Aanmeldformulier Regiezorg

Vul onderstaand formulier in. U krijgt een automatische kopie van uw aanmelding op de mail.

Heeft u liever eerst telefonisch contact over de wachtlijst en of het passend is op inhoud, dan kunt u de volgende nummers bellen: 06 55 55 22 67 / 06 54 29 47 57

Naam aanmelder: *

Telefoonnummer *

Emailadres *

Welke gemeente, instelling, huisarts of relatie met de aangemelde? *(indien het een aanmelding betreft van uzelf, uw eigen gezin, kind of netwerk, moeten wij u eerst verwijzen naar het wijkteam van de woonplaats van de aangemelde. Indien het een minderjarig kind betreft kan het ook via de huisarts.

Op welke dagen / tijden bent u bereikbaar *

Aanmelding betreft *Verklarende analyse (inzichtelijk maken problematiek en vervolgadvies)Opvoedondersteuning behandeling systemisch, bijvoorbeeld IAG (code 45J21)Begeleiding individuele volwassene complex (code 02A70, eigen bijdrage client CAK)Begeleiding individuele volwassen basis (code 02A16, eigen bijdrage client CAK)Begeleiding en of regievoeren individuele jeugd complex (45J61)Begeleiding individuele jeugd basis (45J62)Meerdere opties zijn mogelijk

Vallend onder woonplaatsbeginsel *

Korte casusbeschrijving *(anoniem, dus zonder naam, maar wel met onderlinge verbanden en leeftijden).

Korte beschrijving hulpvragen en of doelen *

Voor- en achternaam client *

Geboortedatum aangemelde client *

Is het gezin en of individuele client op de hoogte van deze aanvraag en is er (voldoende) consensus over de hulpvragen en of doelen met de aangemelde? *JaNee

Wilt u worden teruggebeld over uw aanvraag voor overleg? *JaNee

Send Message

Please do not fill in this field.